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医療・介護業界の記録方式「SOAP」を分かりやすく解説!

医療機関や介護施設などで、看護・介護記録として用いられている記録様式「SOAP(ソープ)」
利用者・患者へのよりよいケアの提供し適切なケアを実践できるようになる為にマスターしましょう!

「SOAP」とは?

「SOAP」とは、問題思考型システムPOS(Problem Oriented System)をもとにした、医療・看護分野で利用者や患者の経過をカルテなどに記録するときの記入方法です。

S・O・A・Pの意味

SOAPの名称は4項目の頭文字からきています。経過のみを記録していくのではなく、患者や利用者の問題点を抽出し、「S(subjective):主観的情報」「O(objective): 客観的情報」「A(assessment): 評価」「P(plan): 計画(治療)」の4つの項目を記載していく方式です。

4つの項目の内容


S(subjective・サブジェクト):主観的情報
 ・患者や利用者が離した感じたことや自覚症状等の情報。(患者や利用者の家族からの情報も含む)
  

O(objective・オブジェクト): 客観的情報 
 ・診察や検査からなど得られた客観的な情報。
 ・薬を服用時の様子や症状、実施した看護・介護とそれによって得られた情報もここに記録する。

 

A(assessment・アセスメント): 評価
 ・医師の診断や、Objective と Subjectiveの内容を元に考えられる問題分析を行った総合的な評価
 ・現在の患者や利用者の状態からこれから必要になる処置や検査など、今後考えられる問題を分析する。

 

P(plan・プラン): 計画(治療)
 ・Assessmentに基づいた患者や利用者のケアを実践する為の治療や看護・介護計画
 (患者や利用者の家族も含む)

書き方のポイント

  1. 1.患者や利用者のデータ収集や分析をしっかりと記録する。

 SOAP本来の目的である、患者や利用者といった対象者の経過の記録として、変化を記録し、そこからどうい った問題点があるのかを分析し明確にしていくことが重要です。

2.SOAPの4項目に一貫性を持たせる。
 S(主観的データ)とO(主観的データ)にない問題はOとA(分析・評価)に記載しないようにしましょう。Aを実施する際の不足情報は、さらにOでの情報収集をP(看護・介護計画)で立案します。その後、再度、所見や身体診察・検査を実施し、Aを進めていきます。
 
3.問題点別に分け、SOAPを作成する。
 適切なP(看護・介護計画)をする為に、問題点は1つずつに分けて作成することが重要です。1つのSOAPの中に複数の問題点があると、A(分析・評価)に時間がかったり、Aが明確にならなかったりするからです。Aが明確でない場合、結果として、Pの立案が不十分になってしまいます。
 
4.追加修正は随時していく。
 患者や利用者の急な容態の変化や、立案中の治療計画とはまた別の問題発生が発生することがあります。その度に、新たに追加し計画していきます。
 

まとめ

  • 「SOAP」は苦手にしている方もいますが、より適切な治療を行ったり介護計画を作成したりすることに欠かせないものです。
  • また、多業種で支える医療介護分野では情報共有のためのツールとしての役割もあります。
  • 書きなれれば多くのメリットのある「SOAP」、ぜひ、意味やポイントを押さえて苦手を克服しましょう!
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