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介護記録の書き方を理解しよう!「変化が見える」書き方のコツ!

利用者とのコミュニケーションを充実させるためには、まず利用者の日常生活が明らかになる介護記録が重要となります。よい介護記録は、日々書き留め続けた内容を読み進めていくことで、利用者の軽微な状態の変化にも気づき、利用者本人の望む生活につなげる大切な材料ともなります。この記事では、介護記録の書き方やコツを紹介していきます。

介護記録の目的とは?

適切な介護記録を作成するためには、介護記録を書く目的を理解することが大切です。介護記録の目的は大きく分けて4つあります。まずは何のために書いているのかを、しっかり確認しておきましょう。

スタッフ間の情報共有

介護の現場ではひとりの利用者さんに対して、多くのスタッフが関わります。介護士だけでなく理学療法士、医師、看護師など他職種のスタッフが連携するため、継続したサービスを提供するためには、職員間の情報共有がとても大切です。多くの職員が関わりながら統一した介護を行うためには、正確な記録が必要不可欠です。

ケアプランへの反映

介護の目標や内容を決める「ケアプラン」を作る際にも、介護記録に記載された情報が重要な役割を果たします。介護記録にある、スタッフが利用者に行ったサービス、そのときの利用者さんの状況や反応、その後の変化、情報収集した生活状況や周辺環境、心身の状態などが、よりよいケアプランが作るための大切な情報源です。
現時点での問題点や今後の課題を読み取り、利用者一人ひとりに寄り添ったケアプランへ反映されます。

利用者や家族とのコミュニケーションツール

介護記録から、利用者の日々の生活の様子を知ることができるため、家族から利用者がどのような様子かを尋ねられたときにも、介護記録を確認すれば、普段の様子やエピソードをご家族に伝えることができます。家族も含め、関わる人全員が思いや情報を共有し、コミュニケーションを深めるためには、なくてはならないツールです。

事故などの際の証明

事故や訴訟など万が一の事態が起こったときには、どのような状況で事故が起こったのかを伝える必要が生じます。利用者に対するスタッフの対応が適切だったのかを、客観的な事実として示さなければなりません。正確な介護記録はスタッフの対応を証明し、スタッフや施設を守ることに繋がります。
介護記録は正しく情報を記載して保管し、開示を求められた際には提示できるように備えておくことが必要です。

介護記録の基本の書き方

介護職員は日々忙しい状況下にあるため、限られた時間をいかに効率的に使い、簡潔で要領よく、かつ分かりやすく介護記録を書けるかがカギになります。その際の留意点を幾つか挙げてみましょう。

「5W1H」を意識する

記録を書くうえで基本となる「いつ、どこで、誰が、何を、何のために、どのように」5W1Hをはっきり記すことです。これらのキーワードが抜けていると、読んだ人に正確に情報が伝わりません。

客観的事実を正確に書く

自分の感情や憶測を入れずに、客観的事実を正確に書きましょう。誰が読んでも同じシチュエーションがイメージできるように起こった事実を客観的に示すことが重要です。ただし、担当者が気づいたことや考えたことなど、主観的な内容も大切な情報となります。主観的な内容を残す場合、客観的な事実と担当者の主観的な情報との区別がつくように記載しましょう。

略語・専門用語はなるべく控える

記録を書く際は、誰が読んでも理解できる言葉・文章でなくてはなりません。利用者やご家族から介護記録の閲覧を希望される場合に備えて、略語・専門用語は必要最低限にとどめます。

どんなケア・対処を取ったか、その根拠も明記する

介護記録は下記の5つの項目に整理して書くと一連の流れがわかりやすくなります。

・利用者の訴えや、行動、生じた変化
・利用者の心身の状態
・介護職員の具体的な対応
・対応の根拠
・それに対する利用者の反応

このように一連の流れとして介護記録に記載します。なぜそのように対応したかという根拠とともに示しておくことで、他のスタッフが対応する際の参考や自分自身の対応の振り返りになります。それぞれの項目のつながりの関連性がわかりやすいよう記録しましょう。万が一の事態が起こった場合に、「そのように対応した理由」を証明することにもつながります。

よい記録を書くためのコツ

質の高い介護記録は、質の高い介護サービス提供に活用できます。介護記録の書き方のコツを押さえ、効率的に介護記録を作成しましょう。

メモを取る

メモ帳を携帯し、その都度起きた内容・時刻を書き留めておくことで記録を書く際の時間短縮となります。
利用者の訴えや変化がみられたときや、看護師の指示に従ってケアを行ったときなど、申し送りの必要があるできごとは、忘れないようにメモを取っておくとよいでしょう。自分があとで見返す際に思い出しやすいよう、箇条書きやキーワード、イラスト等、書き方を工夫しましょう。

テンプレートを作っておく

介護記録の記載に慣れない間は、何を視点に書いて良いかがわからず、文章が思うように浮かんでこないことも多くあります。
頻繁に使う言い回しはいつも同じような言葉を使うように心がけ、食事・排泄・入浴などの場面ごとにいくつか用意しておくと時間がなくて焦っている時や疲れていて頭がまわらない時でもスムーズにまとめることが可能です。

過剰な敬語を使わない

「◯◯をつくって差し上げました」といった、必要以上に丁寧な記録は避けましょう。記録が苦手な人ほど丁寧でなければと意識してしまい、過剰に敬語を活用するケースが見られます。
例えば、「Aさんはしばらくぶりにすべてを召し上がられホッといたしました」と、「Aさんは1週間ぶりに昼食を全部食べ『今日は特別美味しかったよ』と話していた」とでは、どちらが分かりやすく簡潔でしょうか。簡潔に事実を書いた後者のほうが、Aさんのそのときの様子を明確にイメージでき、読む側にとって分かりやすいものです。
また、「利用者の語った言葉」を書き添えれば、利用者理解につながる効果的な記録となります。

まとめ

介護記録を書くことは大切ですが、記録すること自体が本来の目的ではありません。重要なのは、事実を書き残し、それをもとに関わる者同士が情報の共有化を図る際の材料とすることです。そのうえで、より良いケアにつなげるためのツールとして活用できるよう、必要な情報を選択し、より正確で簡潔に書く事が重要です。
適切な内容で構成された介護記録は、利用者についての必要な情報が読み取りやすく、介護・福祉サービスにも活用できます。事故などが起こった際の、いざというときの証明となって職員や施設を守る役割も果たします。役立つ介護記録を作成できるよう、利用者さんのケアに当たる際から意識しておくべき点を押さえておきましょう。

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